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Malignes Melanom

 

Chirurgische Therapie

Die vollständige operative Entfernung des malignen Melanoms mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand ist die einzige Therapie der Wahl.

Wenige Ausnahmen können bei einigen Patienten zu einem anderen Vorgehen führen:

Patient lehnt nach Aufklärung über die Erkrankung und das notwendige Vorgehen die Operation auf eigene Verantwortung ab und unterschreibt dies dem behandelndem Arzt unter Zeugen.

Schwer erkrankte Patienten, die aller Wahrscheinlichkeit nicht am Melanom versterben werden.

Alte Patienten, die ein Lentigo-maligna –(Melanom) im Gesichtsbereich haben, können in einzelnen Fällen bestrahlt werden (z.B. Dermopan).

 

Kommentar zur primären Therapie des Malignen Melanoms

Vollständige Exzision des Primärtumors mit Sicherheitsabstand

Die vollständige Exzision des Primärtumors mit Sicherheitsabstand war das Konzept, das allen Therapien zugrunde lag. Über dieses Konzept bestand auch zu Beginn der 90er Jahre weitestgehend Einigkeit, wenn auch gelegentlich hiervon abweichende Methoden wie die Moh´s Chirurgie, Kryotherapie und die Behandlung mittels Lasergeräten berichtet wurden. Die primär vollständige Exzision wird vor allem auch wegen der genauen histologischen Aufarbeitung des Präparates für notwendig gehalten, die nach anderen Therapieverfahren problematisch sein kann.

Vor dem Hintergrund dieses Grundkonsenses wurden im Vergleich der verschiedenen Zentren jedoch deutlich verschiedene Behandlungskonzepte sichtbar. Zumeist wurde die einzeitige Exzision maligner Melanome mit weitem Sicherheitsabstand empfohlen, während ein anderer Teil eher zweizeitige Vorgehensweisen mit primär kleinem Sicherheitsabstand bevorzugten. Dabei wurde intendiert, die Strategie für die endgültige operative Versorgung erst nach Vorliegen der histologischen Diagnose und Kenntnis der Tumordicke festzulegen und die Planung des Sicherheitsabstandes davon abhängig zu machen. Der Anteil zweizeitiger Operationen könnte sicherlich im Interesse der Patienten sowie auch der Krankenkassen gesenkt werden, wenn bei dünnen malignen Melanomen und bei eindeutig dicken Tumoren primär der adäquate Sicherheitsabstand gewählt würde. Inzwischen können infolge der Empfehlungen der Kommission "Malignes Melanom" der DDG (Deutschen Dermatologischen Gesellschaft) mehr als die Hälfte aller Melanome mit einem Sicherheitsabstand von nur 1,0 cm operiert werden.

Die Diskussion über eine Verminderung des Sicherheitsabstandes wurde zu Beginn der 80er Jahre eingeleitet. In den 70er und zu Beginn der 80er Jahre wurden maligne Melanome in der Regel mit einem Sicherheitsabstand von 5 cm entfernt. Verschiedene Autoren postulierten dann, daß eine Verminderung des Sicherheitsabstandes auf 3 cm nicht zu schlechteren Ergebnissen bezüglich des Überlebens führen würden. In einer großen randomisierten Studie wurde gezeigt, daß sich die Prognose für dünne maligne Melanome mit einer Tumordicke bis zu 1 mm nicht verschlechterte, wenn der Sicherheitsabstand auf 1 cm reduziert wurde. Diesen Vorstellungen folgten zunehmend mehr Zentren mit dem Ergebnis, daß insgesamt eine Verkleinerung des Sicherheitsabstandes resultierte. Im gesamten Kollektiv machte sich dabei bemerkbar, daß der Anteil der dünnen malignen Melanome (unter 1,00 mm) sich von 1983 bis 1993 von 40,4 % auf 56,5 % erhöht hat.

Mit der Reduktion der Sicherheitsabstände und der Durchführung kleinerer operativer Eingriffe wurde die Lokalanästhesie als Anästhesie der Wahl zum Zeitpunkt der primären Exzision zunehmend favorisiert. Während noch in den 80er Jahren die Durchführung der Melanomexzision in Vollnarkose generell empfohlen wurde, gingen in der Folgezeit viele Zentren auf die ambulante Exzision in lokaler Anästhesie oder sublataner Infiltrationsanästhesie (SIA) über. Die Exzision in Lokalanästhesie ist heute das Verfahren der Wahl bei dünnen malignen Melanomen, bei denen ein Sicherheitsabstand von 1,0 cm eingehalten wird.

 

Elektive Lymphadenektomie

Die elektive Lymphadenektomie blieb unter allen therapeutischen Maßnahmen bei primären malignen Melanomen am meisten umstritten. Dazu trug bei, daß der therapeutische Wert der elektiven Lymphadenektomie bis heute in keiner einzigen prospektiv randomisierten Studie nachgewiesen wurde. Viele kleinere Untersuchungen blieben ohne positives Ergebnis für die elektive Lymphadenektomie. Dagegen wurde in großen, retrospektiven Studien gezeigt, daß ein gewisser prognostischer Vorteil für die Patienten resultierte, die bei mittleren Tumordicken (1,5 mm bis 4,0 mm) mit einer elektiven Lymphadenektomie versorgt wurden. Der Grund für diese Diskrepanz könnte darin bestehen, daß für den signifikanten Nachweis des Vorteils so große Kollektive notwendig sind, wie sie sich kaum in prospektiven Studien erfassen lassen.

 

Sentinel Node Biopsie ("Schildwächterlymphknoten")

In den letzten Jahren wurde eine interessante Alternative zur elektiven Lymphadenektomie mit radikalem Vorgehen vorgeschlagen: Es wurde empfohlen, die ersten drainierenden Lymphknoten ("Schildwächterlymphknoten") durch kurzzeitige radioaktive Markierung und/oder durch Anfärbung mit Methylen-Blau, das in der Region des primären Tumors eingespritzt wird, durch chirurgische Exploration zu identifizieren, zu exzidieren und histologisch wie auch immunhistologisch zu untersuchen (Sentinel node biopsy). Ein radikaler Eingriff sollte dann nur noch bei Nachweis des Befalls dieser Marker-Lymphknoten vorgenommen werden.

 

Schlußfolgerungen

Folgende Schlußfolgerungen lassen sich aus der vorliegenden Untersuchung in Beziehung zu den aktuellen Empfehlungen der Kommission Malignes Melanom der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) ziehen:

(a) Die primäre Exzision sollte nach den Empfehlungen der Kommission Malignes Melanom der DDG heute mit einem reduziertem Sicherheitsabstand von 1,0 cm bei dünnen malignen Melanomen bis zu 1,0 mm Tumordicke durchgeführt werden. Da zu Beginn der 90er Jahre mehr als 55 % aller Melanome dieser Kategorie angehörten und ihre Zahl offenbar weiter zunimmt, dürften deutlich mehr Melanome als noch zur Zeit mit kleinem Sicherheitsabstand exzidiert werden können. Auf der anderen Seite empfiehlt die Kommission allerdings, bei dickeren Melanomen in der Regel einen Sicherheitsabstand von mindestens 2 cm einzuhalten.

(b) Das zweizeitige operative Vorgehen stellt zwar inzwischen die häufigste Variante dar, ist aber weder für den Patienten noch unter Kostengesichtspunkten für die Krankenkassen optimal. Dünne maligne Melanome bzw. diejenigen, die als solche angesehen werden, sollten deshalb entsprechend den Empfehlungen der Kommission Malignes Melanom der DDG mit 1 cm Sicherheitsabstand operativ entfernt werden. Damit kann bereits bei annähernd 60 % der Tumoren eine endgültige Versorgung vorgenommen werden. Der Dermatologe ist allerdings in diesem Konzept besonders gefordert, da die operative Indikationsstellung von seiner diagnostischen Kompetenz abhängt. Die Hinzuziehung der Auflichtmikroskopie (Dermatoskopie) durch den Dermatologen ist deshalb zur Verbesserung der Sensitivität und Spezifität der Diagnose zu empfehlen.

(c) Bei Patienten mit malignen Melanomen, deren Tumordicke größer als 1,00 mm ist, sollte der Sentinel node ("Schildwächterlymphknoten") markiert und entfernt werden. In einigen Fällen können auch zwei oder drei drainierende Schildwächterlymphknoten an unterschiedlichen Lokalisationen auffindbar sein. Bei Nachweis von Melanomzellen in dem entnommenen Lymphknoten ist die Entfernung aller Lymphknoten aus dem entsprechenden Gebiet notwendig (radikale Lymphadenektomie).

(d) Die primäre operative Versorgung in Lokalanästhesie stellt offenbar im Hinblick auf die Prognose für die Patienten keinen Nachteil dar. Angesichts der stetig wachsenden Zahl an malignen Melanomen stellt die Erstversorgung in Lokalanästhesie, insbesondere unter Berücksichtigung des großen, zunehmenden Anteils dünner Melanome eine gute Alternative im Vergleich zur früher empfohlenen Exzision in Vollnarkose dar. Ebenfalls kann die Entnahme des "Schildwächterlymphknotens" (Sentinel node) in örtlicher Betäubung (subkutaner Infiltrationsanästhesie) durchgeführt werden.





 







 

 
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